“基层医疗最大的问题就是补偿不到位，要舍得花钱。”5月17日，在连云港举办的第四届健康江苏建设与发展高峰论坛上，有与会专家如此表示，“我们要形成这样的共识，基层医疗人员的待遇不一定就要比上面低”。

他的看法得到了相当部分与会者的认同。连云港市卫健委主任周伟表示，基层医疗说到底是人才的问题，人才说到底是薪酬的问题。

2009年新医改启动以来，“强基层”被摆上了前所未有的重要位置。

据与会人士介绍，财政部社保司一位官员曾在一次会议上形容这些年“强基层”的效果：一方面，公益性强化了，但是基层积极性减弱了；一方面，财政投入下去了，但病人上来了（转到上级医院）也多了；一方面，公共卫生提高了，但是医疗能力却减弱了。

“这也引起我们的思考，为什么我们的政策措施和目标还存在很大差距？”有与会专家认为，核心的问题在于三点：“低定位”、“低待遇”、“低门槛”。

所谓低定位，是指从功能上，强调基层“看小病”。根据分级诊疗的定义，按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现“小病在基层，大病去医院”。

“但事实上，我们有时很难划分大病还是小病，这种‘看小病’的定位，显然对基层服务能力要求不高，让老百姓觉得基层水平不行。如果让老百姓选，他肯定是选择水平高能治好病的地方去看病。”

再者，低薪酬。现行绩效工资机制下，基层医护人员的薪资待遇水平按照当地事业单位平均水平，比教师还低。虽然两年多来江苏作为综合医改试点省，提高了基层绩效工资标准，但是，和县级以上医院比，差距依然很大——2016年，江苏省县级以上医院工资绩效标准核定为当地基准线的1.95倍，三级以上医院更高。

基层医疗卫生机构实施绩效工资是2009年新医改方案提出的。当时的政策背景是事业单位回归公益性，同时，随着医改的推进，旨在扭转“以药补医”带来的扭曲的激励机制，将医务人员收入与服务数量、质量、效果以及居民满意度等标准挂钩，实现新的激励导向。

国家政策对于绩效工资的总量、水平、分配方式、保障措施等方面做了总体规定。在此基础上，各地可依据实际情况采取灵活多样的分配方式和办法。

不过，实践下来发现，由于绩效工资总量水平较低，且受到控制，其中可浮动比例又较小（固定部分与可浮动部分比例一般为7:3或6:4），这就使得奖励性绩效的量相对较少，“干多干少一个样，挫伤了积极性”。

基层医疗机构不得不一再降低人才招入门槛——研究生招不到，就招本科生；本科生招不到，就招大专生。

据6163银河线路检测中心医政学院副院长陈家应教授提供的数据，2017年江苏全省社区卫生服务中心（站）卫技人员中，大专及以上的比例为60.8%，本科及以上的比例仅占24.6%，在更基层的乡镇卫生院比例更低，大专及以上的比例仅为53.2%，本科及以上的比例为17.1%。

业内人士认为，深层次来看，基层医疗卫生之所以具有上述“低层次”、“低定位”的特点，一是因在卫生资源总量不足的情况下，基层医疗在技术上缺乏优势，分得份额较少——以医保为例，一些地方医保池中用于基层的比例不到20%，有的甚至不到10%；二是“少花钱多办事”的理念影响。

“特别在基层，都希望少花钱多办事，甚至不花钱也能办成事，但这是个过于理想化的状态。”上述人士说，实际上如果没有合理的补偿，不能给基层医生一个合理的待遇的情况下，它是不可持续的。

陈家应教授向澎湃新闻表示，基层医疗机构与县级以上医疗机构的差距，主要体现在薪资水平和职业上升渠道两方面。现行体制下，职称评定与科研水平挂钩，基层医院所能处理的疾病，一般不太能帮助做科研，且基层医生最多做到副主任医师便很难晋级了。

但职业上升渠道不明朗并不是影响基层人才队伍的主要因素，关键还是在薪资待遇上。“如果你把基层医生的待遇提上去了，总会有这么一部分人，他更喜欢做医生看病的工作。”

自2015年被选为全国4个率先进行省级综合医改试点之一，江苏在如何依靠制度调动基层医疗人才积极性，提升基层人才队伍质量方面，做了较多探索。

江苏淮安淮阴区，开始出现有大医院医生下沉到基层单位的现象，这源于其7年前探索的薪酬制度改革。

从2012年开始，该区将收支结余分配权下放给基层医疗卫生机构，允许其将收支结余分配的40%，按多劳多得、优劳优酬原则，用于职工的奖励。同时，对社区家庭医生、乡镇健康管理团队、业务骨干等发放特岗津贴，且不纳入本单位绩效工资总盘子。

据《人民日报》报道，2016年，淮阴全区大多数基层单位的临床一线人员收入在8万到15万元、业务骨干年工资收入在15万到20万元。改革3年来，该区基层医疗卫生机构不仅有效遏制了人才外流的现象，基层医疗卫生机构医务人员数达到2800余名，是医改前的3.5倍。

陈家应教授评价说，“淮阴的突破在于，通过提高绩效工资总量水平，然后实施合理的再分配机制，多劳多得，提高积极性，而不是简单按照绩效工资去限制。”

考虑到边远地区乡镇卫生院“招人难、留人难”，常州溧阳市从去年开始拿出市级财政专项经费，对该市乡镇卫生院的卫技人员增设绩效奖励，该经费不列入基层卫生院考核增核绩效工资总量内。

发放标准依据工作距离和学历，“远的乡镇，补贴就高点，比如研究生到溧阳最远的乡镇，每个月可领到5800元专项补贴”。

具体而言，专项补贴依照卫生院距城区远近分为四类，一类最近，四类最远，一至四类地区专项绩效奖励标准分别为每人每年2400元、6000元、9600元、24000元；硕士研究生到乡镇卫生院工作，一至四类地区专项绩效奖励标准分别为每人每年24000元、38400元、52800元、69600元。

“这一探索的意义在于，不是通过‘降标准’招人才，而是通过‘提待遇’吸引人才。”上述专家表示。

“说到底，基层最大的问题还是在于积极性，如何依靠制度来提高大家的积极性，其实地方探索样本也有，关键还是在地方相关领导的决心和责任心上。”陈家应教授说。